2010土城扶輪節能盃自行車自我挑戰賽報名表 

參加組別:□挑戰組  □健康組      身分證字號:□□□□□□□□□□

姓    名:                        性      別:□ 男     □ 女

出生日期:            日      衣服尺寸  :□2L □XL □L □M □S

志願書:1.本人保證身心健康志願參加比賽,競賽中若發生任何意外事件本人願負責。

2.本人願意和大會合作遵守競賽規定及秩序參加比賽。

立志願書人(簽名、蓋章)

住        址

聯絡電話

 

 

 

緊急通知人(或未滿20歲選手之監護人)

住        址

聯絡電話

 

 

 

 

                                                                     

 

2010土城扶輪節能盃自行車自我挑戰賽報名表

單位名稱:                                      

負 責 人:           地址:                          電話:           

聯 絡 人:           地址:                          電話:           

選手名單:

序號

姓    名

身分證字號

性別

出生年月日

參加組別

衣服尺寸(必須)

     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    本表為提供七人以上之團體單位報名時使用,可自行影印填寫。

    志願書之單位印鑑(負責人)需確實加蓋。

    衣服尺寸供應不足時,依現場為主。

2010土城扶輪節能盃自行車自我挑戰賽報名表

本單位共    人報名參加自我挑戰賽,保證每位選手身心健康,競賽中若發生任何意外事件,願意負全責,一切責任與主辦單位無關。

 

單位印鑑:                            負責人章:

 

 

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土城扶青團

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