土城扶青團

2010土城扶輪節能盃自行車自我挑戰賽報名表 

參加組別：□挑戰組  □健康組      身分證字號：□□□□□□□□□□

姓    名：                        性      別：□ 男     □ 女

出生日期：    年    月    日      衣服尺寸  ：□2L □XL □L □M □S

志願書：1.本人保證身心健康志願參加比賽，競賽中若發生任何意外事件本人願負責。

2.本人願意和大會合作遵守競賽規定及秩序參加比賽。

2010土城扶輪節能盃自行車自我挑戰賽報名表

單位名稱：                                      

負 責 人：           地址：                          電話：           

聯 絡 人：           地址：                          電話：           

選手名單：

※    本表為提供七人以上之團體單位報名時使用，可自行影印填寫。

※    志願書之單位印鑑（負責人）需確實加蓋。

※    衣服尺寸供應不足時，依現場為主。

2010土城扶輪節能盃自行車自我挑戰賽報名表

本單位共    人報名參加自我挑戰賽，保證每位選手身心健康，競賽中若發生任何意外事件，願意負全責，一切責任與主辦單位無關。

單位印鑑：                            負責人章：